Geachte mevrouw/heer,
Welkom bij The daily health care TCM365.
De behandelingsovereenkomst wordt door beide partijen ondertekend en brengt voor beide partijen rechten en verplichtingen met zich mee, waarop zij aangesproken kunnen worden. Met de ondertekening van deze overeenkomst verklaren ondergetekenden kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de bepalingen waaronder de uitvoering van de overeenkomst zal plaatsvinden.
De cliënt is op de hoogte van de Privacy Verklaring die schriftelijk op de praktijk aanwezig is en ook op de website staat.
De cliënt gaat ermee akkoord dat er, indien nodig, schriftelijk overleg plaatsvindt tussen therapeut en cliënt via e-mail, SMS of WhatsApp.
Daarnaast geeft de cliënt toestemming aan de therapeut om overleg te hebben met derde (medici of paramedici）met betrekking tot de behandeling. Op deze overeenkomst is het Nederlands Recht van toepassing.
Wilt u de volgende vragen doorlezen en de gevraagde informatie zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden.
Voornaam: Naam:
Adres: Postcode:
Woonplaats: Burgerlijke staat:
Geb. Datum: Geb. plaats:
Geslacht: Huidig beroep:
Emailadres: Mobiel:
Gebruikt u medicatie: Indien ja, wat voor medicatie:
Wat is uw Hoofdklacht:
(Indien u meerdere symptomen heeft, vult u alstublieft de symptomen waarover u zich het meeste zorgen maakt voor dit consult. Andere symptomen kunnen vervolgens gedetailleerd worden uitgelegd.)
Wanneer zijn de klachten begonnen:
Wat zijn volgens u de oorzaken:
Hoe ervaart u de ziekte:
Bent u，afgezien van bovenstaande gegevens, ooit onder behandeling geweest van een specialist of een alternatief genezer (b.v fysiotherapeut, homeopaat, iriscopist, acupuncturist, magnetiseur enz.) Nee / Ja
Wat zijn uw bijkomende klachten op dit moment:
Behoort uw situatie tot de lijst met rode vlaggen (zie bijlage: Rode vlaggen) Nee/Ja
Andere belangrijke zaken die van invloed kunnen zijn op uw gezondheid.
Op de behandelingsovereenkomst zal globaal worden weergegeven welke hoofdklacht de cliënt heeft, wat de wijze van behandeling zal zijn en zal een indicatie gegeven worden met betrekking tot de behandelduur en frequentie.
Relevante wijzigingen hierin zullen steeds worden vastgelegd.
De therapeut verplicht zich informatie betreffende de behandeling te verstrekken aan de cliënt in alle fasen van de behandeling.
De therapeut zal geheimhouding betrachten ten aanzien van door de cliënt t.b.v. het dossier verstrekte gegevens (m.u.v. de gegevens waar omtrent de cliënt heeft verklaard dat hij/zij geen bezwaar maakt tegen het gebruik voor statistische of behandel-inhoudelijke doeleinden).
De therapeut mag zonder toestemming van de cliënt geen bepaalde behandelingen verrichten.
De therapeut verplicht zich, indien zijn behandeling niet geschikt en/of toereikend is, de cliënt correct door te verwijzen naar een collega-therapeut of een specialist.
De cliënt is bereid de adviezen die de therapeut geeft op te volgen en indien deze dit nodig acht een collega-therapeut of een arts te bezoeken.
De cliënt verplicht zich middels het intake- en anamneseformulier relevante informatie aan de therapeut te verstrekken.
De cliënt heeft het recht tot inzage in het eigen dossier.
De cliënt kunnen tot minimaal 24 of 48 uur van tevoren gratis af te zeggen. De afspraak binnen 24 uur voor behandeling annuleren wordt 50% van de behandeling in rekening gebracht. De cliënt die geen gebruik maken van zijn/haar gereserveerde plaats of te laat zijn, of niet verschijn, wordt het volledige bedrag in rekening gebracht voor de gereserveerde tijd en plaats.
Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde met wederzijds goedvinden geschieden.
Indien de cliënt voortzetting van de overeenkomst niet langer op prijs stelt of nodig acht, kan hij/zij deze eenzijdig beëindigen.
Indien de cliënt tegen het advies van de therapeut in overeenkomst beëindigt, zal de cliënt op verzoek van de therapeut een verklaring ondertekenen waarin hij/zij te kennen geeft dat cliënt tegen het advies van de therapeut in, voor eigen risico, het onderzoek of de behandeling voortijdig heeft beëindigd.
De therapeut kan de overeenkomst slechts eenzijdig onder vermelding van argumenten beëindigen, indien redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd dat hij de overeenkomst voortzet. De therapeut kan in een dergelijke situatie hulp en adviezen blijven verlenen, totdat de cliënt een overeenkomst met een andere therapeut heeft kunnen sluiten.
Betalingswijze van de behandelingen is per consult contact of met pin.
verklaren hierbij de volgende behandeling te zijn overeengekomen:
¨ Acupunctuurbehandeling
¨Chinese kruidengeneeskunde
Met eventueel aanvullend moxa, cupping, bewegings- en/of voedingsadviezen voor de hoofdklacht.
Aldus naar waarheid ingevuld te, datum:
De naam en hantekening:
Therapeut: Zhenli Ding (Lily) De client,
Waarom hanteren we het No-Show beleid?
In de prijs van een behandeling zitten veel kosten verwerkt, en bij de meeste behandeling zijn ook de klanten die niet komen opdagen verwerkt in de prijs, de zogenaamde: No Shows. Zoals iedereen van ons gewend is, zijn wij transparant en duidelijk. Wij vinden het daarom niet nodig om onze eventuele No Show kosten door te berekenen in de prijs van onze bestaande behandelingen. Daar kun jij vervolgens van profiteren omdat wij hierdoor onze prijzen bewust kunnen houden. Wij vinden het daarom niet nodig dat jij als trouwe klant hiervan de dupe moet zijn.
Onze voorwaarden voor onze No Shows zijn als volgt:
Vóór 24 uur voor behandeling – kosten = Gratis
Klanten kunnen tot minimaal 24 uur van te voren gratis annuleren, in de ontvangstmail die je krijgt zit de optie ‘afspraak annuleren’ of ‘afspraak verzetten’, hiervoor wordt niets in rekening gebracht.
Binnen 24 uur voor behandeling – kosten = 50%
Klanten die wel hun afspraak binnen 24 uur voor behandeling annuleren wordt 50% van de behandeling in rekening gebracht voor de gereserveerde tijd en plaats.
Niet gekomen/Vergeten/Te laat, kosten = 100%
Klanten die geen gebruik maken van zijn/haar gereserveerde plaats of te laat zijn, alle mogelijkheden om een afspraak af te zeggen niet gebruiken en onaangekondigd niet verschijnen, wordt het volledige bedrag in rekening gebracht voor de gereserveerde tijd en plaats. Het No-Show systeem zal dit automatisch herkennen en bijhouden wie wel, wie niet of wie te laat is voor zijn of haar ingeplande afspraak.
E-mail/SMS herinnering
Je ontvangt één dag voor jouw afspraak een extra herinnering in de vorm van een e-mail of SMS. Soms belanden deze herinneringen in de spam-box van de ontvanger waardoor het lijkt of deze niet verstuurd is. Deze e-mail of SMS is daarom een extra geheugensteun, je bent echter zelf verantwoordelijk voor het noteren en nakomen van jouw afspraak. Mocht je niet meer weten wanneer je jouw afspraak hebt gemaakt neem dan contact met ons op.